Hérnias Discais – Tratamento com Ozono ou Cirurgia?

O disco intervertebral tem, essencialmente dois componentes, o anel fibroso e o núcleo pulposo, o primeiro une as vértebras entre si e é constituido por fibras de colagénio de tipo I e o segundo por proteínas células e água, formando um tecido fibroelástico, depressível, que permite a mobilidade entre as vértebras e amortece os impactos que a coluna sofre nas variadas atividades do dia a dia. Conforme o nome indica, trata-se de uma hérnia com origem no disco intervertebral, ou seja,“uma parte do disco, o núcleo pulposo “fora do sítio” ou deslocado da sua posição habitual, devido a rotura do anel fibroso (Fig. 1).

Tipo de hérnias, Prevalência e Localização e Sintomatologia

A prevalência das hérnias discais, varia conforma as séries publicadas mas oscilam entre 10% a 25% da população em geral.

Como já foi referido a hérnia resulta de uma rotura do anel fibroso por onde se insinua e faz saliência o material, em regra degenerado, do núcleo pulposo. Quando esta saliência (hérnia) comprime um nervo ou raiz raquidiana, resulta um quadro clínico com dor irradiada pelos membros superior ou inferior, conforme se localiza na região cervical ou na lombar. Neste último, a dor resultante é, vulgarmente, conhecida por ciática.

Se a hérnia ocorrer a nível dorsal, pode resultar uma dor irradiada pelo tórax, em cinturão. Além das dores nos membros podem ocorrer outros sintomas, como formigueiros, picadas, sensação de «encortiçamento» e, até diminuição da força muscular. O aparecimento destes dois últimos sintomas ocorre, habitualmente, associado a um alívio do quadro doloroso; a falta de força num pé é um sinal de pior prognóstico, isto é, evolução menos favorável.

Causas

As hérnias lombares (Figura II) são as mais frequentes e as dorsais as mais raras. Na origem das hérnias discais estão fragilidades individuais, movimentos bruscos de extensão e/ou torção do tronco, execução de esforços ou o levantar de pesos com a coluna fletida, além da existência de outros fatores, como os erros posturais, sedentarismo, etc. Também a obesidade, pelo excesso de peso, e o tabagismo, pelas alterações que acarreta na micro-vascularização arterial, são fatores condicionantes do desenvolvimento das hérnias discais.

Como se tratam?

Por serem mais frequentes focaremos a nossa atenção nas hérnias discais lombares.

No que respeita ao tratamento devem ser sempre esgotados os tratamentos médicos “não agressivos” e recorrer aos outros métodos, nomeadamente infiltrações ou cirurgia depois do insucesso dos primeiros.

De um modo geral a crise dolorosa é sempre tratada na fase aguda com repouso absoluto de curta duração e medicamentos injetáveis, habitualmente prescritos nos Serviços de Urgência. Com o alívio dos sintomas, o repouso passa a relativo, mantém-se a medicação, injetável ou oral, e podem iniciar-se tratamentos de Medicina Física, isto é, de Fisioterapia.

O recurso a uma cinta ortopédica lombar, colar cervical ou colete dorsal, em certas condições pode ser vantajoso. Passadas as dores mais intensas, é benéfica a tonificação muscular abdominal e para vertebral, através do recurso à hidroginástica e natação, pilates clínico, yoga ou outros, Se a situação evoluir favoravelmente, entre um e três meses, segue-se retorno à atividade habitual.

A maioria dos doentes melhora com os tratamentos mais simples, sem recurso a outras práticas mais agressivas. Caso contrário, se as queixas persistirem, pode haver lugar a tratamentos mais especializados nos quais se incluem:

Infiltrações epidurais ou de outro tipo. Vários tipos mini-agressivos, de descompressão da hérnia sobre o nervo comprimido; incluem-se vários tipos, mecânicos, térmicos e químicos, dos quais os mais conhecidos são o lazer e a radiofrequência (térmicos) e dos químicos, o discogel e o ozono. Todos estes métodos têm o mesmo grau de eficácia, que ronda os 75-80%. Isto significa que não há métodos que garantam um resultado a 100%, até porque existem vários tipos hérnias e, algumas, pelo seu volume, e características só têm indicação para cirurgia.

As melhores indicações para este tipo de tratamentos são as hérnias pequenas, contidas, isto é, não extrusadas e/ou migradas, as não calcificadas e as que não resultem de cirurgias prévias.

De todos estes métodos mini- invasivos o que tem, na nossa experiência, os melhores resultados e a melhor relação custo/benefício, são as infiltrações com ozono dentro e fora do disco afetado.

Infiltrações com Ozono

Está provado que a injeção intradiscal de uma mistura de Oxigénio e Ozono, associada à injeção junto à hérnia e à raiz nervosa comprimida dá bons ou excelentes resultados em cerca de 75-80% dos doentes tratados. São muitos os trabalhos publicados que o atestam (1, 2, 3, 4, 5)  Destacam-se dois trabalhos, um de 2014  publicado Int J Spine Surg ( Buric 32), retrospetivo, que evidencia que o efeito se mantém ao fim de 10 anos em cerca de 75% dos doentes tratados. Ainda recentemente (2017), um artigo publicado na revista da Associação Canadiana de Radiologia (5) atesta a existência de resultados similares com riscos mínimos.

O Ozono injetado dentro do disco reduz-lhe o volume e, diminui a consequente pressão exercida no nervo que é a responsável pela ciática (6); por outro lado a injeção junto ao nervo tem propriedades anti-inflamatórias e analgésicas. (7, 8, 9)

O tratamento dos discos herniados com OZONO é um procedimento eficaz e, extremamente seguro. A melhoria verificada quanto à dor e à capacidade funcional no dia-a-dia é impressionante, tendo em vista os largos critérios de inclusão, que incluem doentes dos 13 aos 94 anos com todo o tipo de hérnias discais, de acordo com o trabalho publicado em 2010 na Revista J Vasc Interv Radiol, intitulado: «Meta-Análise da Eficácia e Segurança dos Tratamentos com Ozono para os doentes portadores de Hérnia Discal» (10)

A evolução quanto à melhoria dos sintomas, é idêntica à das hérnias discais lombares tratadas com cirurgia, mas a percentagem de complicações é muito mais baixa (Inferior a 0,1%) e o tempo de recuperação é, significativamente, mais curto.

Para testar o que acima foi afirmado refere-se o trabalho retrospectivo de Paradiso de 2005 (11) em que avalia e compara os efeitos do tratamento em 300 doentes, 150 tratados com ozono e 150  com cirurgia; conclui que os resultados com as duas técnicas são idênticos, mesmo nos casos com alterações neurológicas ligeiras. Os doentes foram avaliados durante cerca de três anos. O autor recomenda que para as hérnias contidas, isto é, sem rotura do anel fibroso é recomendável o tratamento com ozono e a cirurgia a micro cirurgia para as hérnias de grandes dimensões ou com fragmentos migrados e responsáveis por dores intensas.

Refere-se, também o trabalho de Alexis Kelekis e colaboradores que, num estudo clínico prospetivo e randomizado publicado no Spine Journal em 2021 (12), os resultados dos tratamentos com ozono são idênticos aos da cirurgia e que no tempo de avaliação do estudo de seis meses, o ozono evitou a cirurgia em 71% dos doentes. 

Com já atrás foi referido nem todas as hérnias têm indicação para este tipo de tratamento, nomeadamente, as hérnias com grandes dimensões ou com fragmentos migrados, as hérnias calcificadas e as hérnias recidivadas de cirurgias, previamente, efetuadas. Nestes casos, se os sintomas persistirem, há indicação para tratamento cirúrgico, de preferência, microcirúrgico.

Cirurgia

No que respeita à cirurgia, é possível recorrer a vários tipos de técnicas, conforme a situação clínica e imagiológica de cada doente. Abaixo se discriminam os métodos de tratamento cirúrgico, mais utilizados:2. Cirurgia Mini — Invasiva com endoscopia percutânea

1. Discectomia (Remoção do disco) manual ou aspirativa, percutâneas
2. Cirurgia Mini — Invasiva com endoscopia percutânea
3. Cirurgia Microscópica com ou sem fixação
4. Cirurgia a “céu aberto”, tipo clássico, simples ou instrumentada
5. Cirurgia Microscópica com ou sem fixação
6. Cirurgia a “céu aberto”, tipo clássico, simples ou instrumentada

Cada uma destas técnicas tem as suas indicações próprias. O uso destas técnicas depende do tipo de hérnia e da experiência do cirurgião

Em geral, as cirurgias não acarretam riscos, sobretudo se efetuada por cirurgiões experientes. Acompanham-se, sim, de alguma morbilidade no pós-operatório imediato e tardio, devido ao descolamento muscular que pode acarretar dores lombares e, por vezes, à formação de fibrose dentro do canal vertebral, no local operatório, podendo ocasionar sintomas de tipo neuropático.

Nota: Na minha prática diária trato as hérnias discais de forma conservadora, onde incluo o tratamento com OZONO. Só proponho cirurgia se todas as medidas terapêuticas mais simples falharem e os sintomas persistirem. Nestas circunstâncias, a percentagem de doentes que necessitam de cirurgia é cada vez menor, conforme o demonstram os sucessivos trabalhos médicos publicados na literatura mundial.

Referências

1- Lehnert, T, Naguib NN, Wutzler S, Nour-Eldin NE, Bayer RW, Kerl JM, et al. Análisis of disc volume before and after CT Guided intradiscal and periganglionic ozone-oxygen injection for the treatment of lumbar disc herniation. J Vasc Intervent Radiol  2012; 23(11):1430-6.

 2- Leonardi M, Simoneti L, Raffi L, Cenni P, Barbara C, Mini-invasive treatment of herniated disc by oxygen-ozone injection. Interv Neuroradiol 2003; 9(Suppl 2) 75.

3- Oder B, Loewe M, ReiseggerM. Lang W, Ilias W, Thurnher SA. CT- Guided ozone/steroid therapy for the treatment of degenerative spinal disease-effect of age, vender, disc pathologiy and multi-segmental changes. Neuroradiology 2008; 50(9):777-85

4- D’Erme M, Scarchilli A, Artale AM, Pascuali Lasagni M. Ozone therapy in lumbar sciatic pain. Radiol Med 1998; 95(1-2):21-4.

5- Francesco Giurazza, MD, Gianluigi Guarnieri, MD, kieran J Murphy, MD, Mario Muto. Intradiscal O2-O3: Rational, Injection Technique, Short and Long term Outcomes for the treatment of low Back Pain due to disc herniation. Canadian Association of Radiologists Journal 68 (2017):171-177.

6- Perri M, Marsecano C, Varrassi M, Giordano AV, Splendiani A, di Cesare E, et al. Indications and efficacy of O2-O3 intradiscal versus steroid intraforaminal injection in diferent types of disc vertebral pathologies: a prospective randomized double-blind trial with 517 patients. Radiol Med 2016; 121(6):463-7.

7- Andreula CF, Simonetti L, De Santis F, Agati R, Ricci R, Leonardi M, Minimally invasive oxigénio-ozone therapy for lumbar disc herniation. AJNR Am J Neurodiol 2003; 24(5):996-1000

8- Murphy K, Elias G, Steppan J, Boxley C, Balagurunathan K, Victor X et al. Percutaneous treatment of herniated lumbar discs with ozone: investigation of the mechanism of action. J Vasc Interv Radiol 2016; 27(8):1242-50.

9- Niu T, Lv C, Yi G, Tang H, Gong C, Niu S. Therapeutic effect of medical ozone on lumbar disc herniation. Med Sci Monit 2018; 24:1962-9.

10- Jin Steppan, PhD, Thomas Meader, BS, Mario Mutó, MD, Kiesen J Murphy, MD.  A meta análisis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs. J Vasc Interv Radiol 2010; 21, (4):534-548.

11- Paradiso R, Alexandre A. The different outcomes of patients with disc herniation treatment treated either by microdiscectomy, of by intradiscal ozone injection. Acta Neurochir 2005(Suppl) 92: 139-142

12- Alexis Kelekis, MD, Giuseppe Bonaldi, MD, Alessandro Cianfoni, MD, Dimitrios Fiippiadis, MD, Pietro Scarone, MD, Cláudio Bernucci, MD, David M Hooper, PhD, Hadas Benhabid, MD, Kieran Murphy, MD, Josef Buric, MD. Intradiscal oxygen- ozone Chemonucleolysis, versus microdiscectomy for lumbar disc herniation radiculopathy: a non-inferiority randomized control trial. The Spine Journal 2021; 1-15. (In Press)

Artigo de revisão da autoria do especialista em Neurocirurgia, Dr. Pratas Vidal